18th International Workshop on Co-morbidities and Adverse Drug Reactions in HIV New York September 2016

I september 2016 hölls för artonde gången den aktuella workshopen i New York. Tillsammans med andra svenska kollegor har jag deltagit ett antal tidigare gånger, kanske tio-tolv gånger, men i år tror jag att jag var den enda svenska läkaren som deltog. Jag träffade två dock personer från Sverige som jobbar i läkemedelsbranschen. Det var några år sedan jag deltog och årets konferens var annorlunda än tidigare. Föreläsarna vid det som brukas kallas plenarföreläsningar – och som i det här sammanhanget fortfarande kallades det trots att inga parallellsessioner förekom – var i regel specialister på de ämnen de behandlade och med det menar jag att deras huvudinriktning inte alls var relaterad till hiv. Mycket var mycket intressant. Ofta dock inte av direkt relevans för personer med hiv eller för dem som sköter sådana.
Min rapport om denna workshop kommer därför att blir väldigt övergripande. Jag kommer att redovisa centrala ämnesområden från ett visst flygperspektiv men avslutningsvis sammanfatta med rekommendationer till personer med hiv och till deras vårdgivare.

Konferensen inleddes med material kring benomsättning. Det inleddes av Gerard Karsenty, verksam vid Columbia University Medical Center i USA, som hade en lång föreläsning kring ”The impact of bone on whole-organism physiology” som var mycket bra och som visade att mycket har hänt under de senaste åren. Vid konferensens början påstods att plenarsessionerna skulle vara tillgängliga på internet. Eftersom jag inte lyckats finna något konferens-material på nätet har jag varit i kontakt med arrangörerna och frågat hur det blir med detta. Nu hävdar de att de inte har förfoganderätt över materialet, varför utlägg på nätet inte kommer att ske. Detta är något som man gärna vill ha kunskap om, innan konferensen börjar. Hur som helst: Detta är anledningen till att jag inte i detalj kan berätta om plenarföreläsningarna, som alla saknar sammanfattningar i programmet.

Men om Karsentys föreläsning kan följande sägas:
Hans forskning har varit osedvanligt lyckosam. Han (& givetvis hans lab) har identifierat den molekylära basen för osteoblast-specifikt genuttryck och bland annat funnit den gen som är huvudansvarig för osteoblast-differentiering. Osteoblaster är benuppbyggande celler. Därefter beskrev han hel rad av transkriptionsfaktorer som styr utvecklingen av osteoblaster. Han har också beskrivit den gen som styr utvecklingen av parathyroidea (=bisköldkörten). Men om detta pratade han föga.
Istället redogjorde han för sitt övergripande antagande, att benmassa, energiomsättning och fertilitet måste vara koordinerade. En följd eller implikation av denna hypotes är att ben skulle vara ett endokrint organ med betydelse för energimetabolism och reproduktion (energiomsättning och fortplantning).
Vid testning av denna hypotes identifierade Karsentys lab osteocalcin som ett hormon som produceras i skelettet och som styr insulinsekretion, glukoshomeostas (sockerbalans), testosteronproduktion i testiklarnas Leydig-celler, manlig fertilitet, hjärnans utveckling och kognition (=de mentala processer som handlar om kunskap, tänkande och information).
Smaka på det! Det var en häftig föreläsning. Det är ytterst sällan man i vetenskapliga sammanhang får så mycket sammanhang, dessutom presenterat på ett lugnt, enkelt, transparent, pedagogiskt och rentav vänligt sätt. Men innan vi köper hela detta sammanhang måste vi vänta på att andra forskare och andra lab rapporterar liknande fynd!

Efter Karsentys föreläsning följde andra med relevans för benomsättning.
Abstract 001 presenterar en uppföljnings studie till en PrEP-studie med 135 unga män. Av de 135 uppfyllde 105 ålderskriterierna för uppföljningsstudien och av dessa serokonverterade sex, när PrEP hade avslutets och exkluderades från uppföljning, sexton fortsatte få PrEP från sin ”husläkare” och deras resultat analyserades separat.
Vid två tillfällen under de 48 veckor som följde efter avslutad PrEP gjordes Dexascan för bentäthetsmätning och man fann en partiell eller fullständig återhämtning av bentäthet. Måttlig förlust av bentäthet kan anses uppvägas mer än väl av skyddet mot hiv men vid PrEP till yngre män bör man ändå söka strategier för att minska risken för bentillväxten.

Abstract 002. Carr et al. från Australien redovisade en studie på 23 vuxna män som fått PrEP och drar slutsatsen: Tenofovir-emtricitabin (Truvada) som PrEP kan förorsaka väsentlig nedgång i BMD (bone mineral density=ben/mineral/täthet, De föreslår större studier för att finna ut vilka som skulle behöva upprepade bentäthetsmätningar.

Abstract 003: Studien på 65 perinatalt (i samband med födelsen) smittade vuxna personer i åldern 24 (+/-5 år) hade minskad bentäthet som stod i proportion till exposition för thymidinanaloger (t ex AZT=zidovudin=Retrovir & d4T=stavudin=Zerit). Longitudinell uppföljning visar att bentätheten förbättras över tid.

Abstract 023 hade gjorts på samma kohort, dvs samma patienter, och i den studien såg man på njurfunktionen. En del tecken på subkliniska njurskador förelåg. Författarna anser långtidsuppföljningar nödvändiga för att uppskatta de möjliga konsekvenserna av dessa subkliniska njurskador och deras eventuella relation till dels tenofovir (Viread eller i Truvada – se ovan i Abstract 002) och dels livslång infektion med hiv.

Sedan följde abstracts om metabola rubbningar som kan leda till immunaktivering, om rökning som bidragande orsak till aktivering av neutrofila vita blodkroppar. En plenarsession hade smak av väckelsemöte med rubriken ”Get your HIV/AIDS patients to stop smoking before it kills them!”

Den näst sista plenarsessionen handlade om nya terapier för behandling av LDL-kolesterol. Det var ytterst intressant att höra Seth Martin diskutera nya angreppspunkter i behandling av LDL-kolesterol.

Från Amsterdam, där man sedan länge har ett väl utvecklat samarbete för hiv-studier, kom en rapport om uppföljning av primär och sekundär kardiovaskulär prevention, som ju syftar till att minska risken för hjärt-kärl sjukdom. Båda grupperna valdes utifrån vissa kriterier som specificeras i abstractboken som är tillgänglig på internet. Sammantaget 528 hiv-positiva och 521 hiv-negativa. Medianåldern var 53 år, 87 procent var män.
Prevalensen av CVD (hjärt-kärlsjukdom) var signifikant högre bland de hiv-positiva (10% versus 5%). Jag ska inte gå in mer noggrant på fynden utan gå direkt till författarnas slutsats. Användningen av CVD-förebyggande medicinering för minska blodtryck och sänka LDL-kolesterol var otillräcklig i bägge grupperna för att få ner såväl blodtryck som LDL-kolesterol på rekommenderade nivåer. Det är klart att det är mer bekymmersamt för de hiv-positiva som hade dubbel risk jämfört med de hiv-negativa. Men de fanns gott om utrymme för förbättring.

Dessa två sista stycken får leda till min övergripande sammanfattning, i vilken jag försöker sammanfatta den workshop som jag inte kunnat skildra särskilt ingående av skäl som jag tidigare nämnt men också åtskilligt av den erfarenhet jag fått under många år av behandling – och då menar jag just nu antiretroviral behandling och det som sådan behandling för med sig av annan behandling, särskilt när patienterna blir äldre – av åtskilliga hivpatienter. Hur många kan vi lämna därhän.

Dessa ord är riktade till den som är intresserad av dem, men i första hand till personer med hiv och till den som har sådana i sin vård som läkare, sköterska eller annat.

Först vill jag nämna det verkliga universalmedlet, panacea, för allt det som är aktuellt i denna workshop: fysisk aktivitet verkar skydda mot hjärt-kärlsjukdom, mot metabola rubbningar, mot högt BMI, mot benskörhet, mot en del psykisk sjukdom som lindrig till måttligt svår depression och en del annat.

I Abstract P29 rapporterar franska forskare (endast slutsatsen här): Nästan alla hiv-patienter som lades in på sjukhus i Frankrike under 2014 hade minst en co-morbiditet (ytterligare en sjukdom än hiv). Hos patienter över 50 år var det vanligaste en kardiovaskulär diagnos, följt av (vad man kallar) endokrino-metabolisk händelse, cancer och neurologisk händelse. Hos personer under 50 år var det vanligaste psykiatriska händelser. Vad nu detta står för, men man kan åtminstone ana riktningen.
Mot en hel del av detta är fysisk aktivitet eller träning eller vad man nu vill kalla det verksamt.

Åtskilt från träning är lågt BMI, låg vikt, en viktig faktor för hälsa, även om dessa båda inte sällan samexisterar. De som tränar är ofta magra eller inte överviktiga men hög fysisk aktivitet har en ytterligare effekt mot de hälsorisker som här behandlas utöver vad låg vikt har.

Rökning blir alltmer utpekat som en riskfaktor för olika hälsoproblem. Det verkar också som rökning skulle samverka med en del tillstånd, som själva hivinfektionen åstadkommer: immunaktivering, ökad risk för blodproppar, ökad cancerrisk och mycket annat. Både på individnivå och gruppnivå är det möjligt att sluta röka. När vi började arbeta med Venhälsan för snart 35 år sedan rökte nånstans mellan 60 och 70 procent (jag minns inte exakt) av dem som sökte för hälsokontroll där. Nu röker cirka 30 procent. Men en enskild individ kan också sluta röka. Hjälp finns att få, både medicin och motivering.

Högt LDL-kolesterol har på senare år diskuterats och även ifrågasatts som riskfaktor för åderförkalkning men såvitt jag förstår bör man överväga behandling. Högt blodtryck anses vara en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och bör behandlas. Om man behandlar, givetvis i samråd med patienten (men det gäller ju allt!), så skall man ner få ner LDL och/eller blodtryck till rekommenderade nivåer.

För nästan 20 år sedan började vi få mediciner som gjorde att hivpositiva personer levde länge nog för att även icke akuta biverkningar av medicinerna måste uppmärksammas. Det blev anledningen till att möten som den aktuella workshoppen kom till med början i slutet av 1990-talet. Att personer med hiv blev friskare och slutade dö i aids har vi ju sett med början mellan 1995-97. Att smittsamheten under dessa år har gått ner mycket kraftigt för att nu verka vara nära nog obefintlig har först under senare år blivit allt mer tydligt. I epidemiövervakningen syns den ringa smittsamheten först när en mycket stor andel av dem som har hiv också har behandling. Vi verkar nu ha kommit dit i Sverige. Vid intresse, se ”Sverige först” på ”blogg.noaksark.org”! Det är nu hög tid att försöka påverka stigmatiseringen av hiv-positiva och också verkligen ta itu med det repressiva inslag som funnits i svensk hivbekämpning sedan vid pass 30 år.

Av årets workshop I NYC fick jag starkare än tidigare känslan, att det som är bra för alla är alldeles särskilt bra för dem som har hiv. En kyrkofader av ovanligt förståndigt slag hävdade: ”Människa först, kristen sedan.” Här gäller det ju något annat, som är minst lika viktigt, nämligen: Människa först, allt det andra sedan.

Lars Moberg

Immune to reason

Immune to reason. I The Economist för den 1 till 7 oktober i år finns en artikel med ovanstående rubrik, som i detta sammanhang kanske bör översättas med ”inte mottaglig för kunskap (om fakta)”. Att artikeln handlar om ”AIDS in Russia” framgår av just dessa ord i rött ovanför själva rubriken. Men det finns ännu en rubrik: en underrubrik som lyder ”Russia’s contempt for  effective drug and HIV policies is killing its citizens”. Dessa rubriker sammanfattar väl innehållet i artikeln.

Dejà-vu
För mig som följt hiv/aidsepidemin sedan dess kända början sommaren 1981 ger artikeln en dejà-vu upplevelse. Redan i slutet av 80-talet kunde man ana en betydande sårbarhet för hiv i Sovjetunionen som ju snart nog skulle upplösas men också en begynnande hivspridning. Sårbarheten hade åtskilliga orsaker, men inte minst det krig som Sovjet förde i Afganistan under åren 1979 till 89. Det var ett krig som föreföll alldeles meningslöst för de flesta av dem som deltog i det, inte minst för de sovjetiska soldaterna. Kriget hade några alldeles specifika följder: vallmo var och är en särdeles vanlig gröda i Afganistan och opiumpreparat var lätta att få tag på och ledan ökade längtan efter verklighetsflykt och en hel del män blev beroende av opiater, riskerna för liv och lem var betydande och åtskilliga kom inte hem med livet i behåll utan skickades hem i zinkkistor. Svetlana Aleksijevitj intervjuade inför den bok hon kallat Zinkpojkar män som stridit i Afganistan. En del av dem som skickades till Afganistan togs ifrån sina familjer, dvs fruar och barn, och var borta ett bra tag och en del kom hem i kistor eller som invalider. På dessa olika sätt anses kriget i Afganistan ha bidragit till drogmissbruket i Sovjet och snart nog också i Ryssland och det som vi nu kallar Östeuropa.

Sämre i Ryssland än på annat håll i Europa
Det som står i ovanstående stycke har alls ingen täckning i den artikel som jag satt mig före att referera utan skall ses som min kommentar. Artikeln börjar med ett besök på en buss för hivtestning och för sprututbyte och kondomer.
På många håll i Europa och annorstädes ter sig hivsituationen idag bättre än för tio-femton år sedan, så inte i Ryssland och Centralasien. Varför? I Ryssland ställde man under perioden januari till och med maj i år 51 000 nya hivdiagnoser. Dessa skall läggas till den miljon kända hivdiagnoser som man uppnådde i januari i år. Med det mörkertal som alltid finns räknar man med att det sanna antalet smittade i Ryssland uppgår till kanske 1,5 miljoner, dvs cirka 1 procent av befolkningen, och med den höga ökningstakten kan antalet smittade redan 2020 nå upp till 3 miljoner.
Sovjetunionen började rapportera hivstatistik till WHO 1987. The Economist som jag vidare i denna artikel kommer att kalla endast Economist hävdar att hiv ”took off” i Ryssland tidigt efter millenieskiftet. Det må sägas vara så, om man minns att en god och gedigen grund för fortsatt hivspridning var lagd redan i Sovjet. Orena injektionsverktyg har ända sedan epidemins början spelat en stor roll i Sovjet och sedan i Ryssland. Redan omkring 1990 fanns farhågor för en större heterosexuell spridning och de farhågorna är rimligt nog ännu starkare nu.
I en europeisk epidemirapport beskrevs situationen i Östeuropa och Ryssland i ett ganska stort blogginlägg den 7 januari i år som ni kan titta på. Den text som handlar om epidemins förändring i Ryssland står fr o m stycke fyra räknat från bloggens början.

Varför sämre i Ryssland än på annat håll i Europa?
För att låna Economists ord, när de nu är så entydiga: ”Bad policies and neglect have fed the epidemic. Russia has eschewed the kind of sex-education and drug policies that have been shown to work elsewhere. Vladimir Putin’s government keeps getting more prudish”.
Hårda lagar mot drogbruk får missbrukare att hållas i skuggan. Metadon och andra former av inte injicerad substitutionsbehandling mot opiater är illegal. Ryssland utrikesminister har förlöjligat substitutionsbehandling som en ”narkoliberal idé”. En ledande rysk narkomanvårdsguru har jämfört metadon med att ”behandla en vodka-drickande alkoholist med konjak”. Sprututbytet med möjlighet till hivtestning som nämndes i början av denna text skedde inte i samhällets regi utan erbjöds av en NGO, som i Economist kallas för Humanitarian Action, eftersom samhället inte uppmuntrar sådana aktiviteter även om de inte är förbjudna i lag. Rysslands förre barnombudsman hävdade att den bästa sexualundervisningen står att få i klassisk rysk litteratur. Och den nya ombudsmannen, som är en kvinna och gift med en ortodox präst, är medlem i en grupp för sociala media, som hävdar att ”hiv/aids är 1900-talets största bluff”.

Färre hiv får behandling
Globalt sett, dvs i hela världen, har cirka 46 procent av personer med hiv behandling med antiretrovirala läkemedel, för att inte nämna hur det ser ut i exempelvis Skandinavien där andelen med effektiv behandling ligger mycket högre. I Ryssland har färre än 25 procent av de hivpositiva behandling. Det leder till risk för allvarlig sjukdom och död för dem som är smittade men också till ökad risk för smittspridning, eftersom en välbehandlad person är mycket mindre smittsam – vid sex i praktiken inte smittsam alls.
Stigmatiseringen mot hivpositiva är hård i Ryssland och det uppmuntrar inte till testning. Okunnighet om hur hiv verkligen smittar är också en bidragande faktor till stigma. Rysslands antigay propaganda gör det också svårt för eventuella gay-vänliga NGO att verka. Lagstiftningen som klassar mottagare för pengar från utländska givare som ”främmande agenter” gör det svårt att påverka positivt och bidra till en förbättring. Flera organisationer som verkar för förbättrad hiv-bekämpning bland gay män och sprutnarkomaner har i år klassats främmande agenter. Så till exempel ”Stiftelsen Andrej Ryklov”, som är den enda grupp i Moskva som erbjuder sprututbyte.

Nya tag?
Hur länge kan regeringen se på utan att ändra sin inställning till hivbekämpningen?  Ja, det är frågan. Och det beror på hur heliga de heliga korna är, i det här fallet antigay-attityderna i samhället, dvs regeringen,  (och för all del i den utomordentligt bigotta rysk-ortodoxa kyrkan) och likgiltigheten för sprutnarkomaners hälsa och ohälsa. I oktober 2015 ordnade premiärminister Dimitrij Medvedev ett möte om aids och hälsoministern utlovade mycket mer pengar, något som dock inte ännu har förverkligats, när nu ett år har gått.

Det finns lokala initiativ på sina håll, exempelvis i S:t Petersburg. Men utan positiva åtgärder på högre politiska nivåer, blir goda lokala initiativ ändå bara lokala.
Ryssland behöver landsomfattande åtgärder av sådant som visat sig fungera på annat håll.

Lars Moberg

Sverige först!?!

Sverige först!

I en artikel som är signerad Gisslén M et al(ii), dvs Magnus Gisslén och övriga (eller med flera – och det rör sig förmodligen om ganska många) och som är publicerad i HIV Medicine, online edition, hävdas det, att Sverige är först att uppnå de 90-90-90-mål som UNAIDS/WHO ställde upp i oktober 2014: Dessa mål innebär att 2020 ska 90 procent av de hivsmittade i en given befolkning i ett givet område ha en hivdiagnos, ha tillgång till vård samt ha behandling för hiv, så att deras virusmängd stadigt ligger under upptäckbar nivå. Om dessa tre mål har uppnåtts innebär det att minst 73 procent av den aktuella befolkningen med hiv har ett hiv-RNA, mängd av hiv i blodet, under upptäckbar nivå, i Sverige i regel under 20 viruskopior per milliliter blod. Detta i sin tur leder till en mycket kraftig minskning av hivrelaterad sjukdom och död men också till en i stort upphävd smittsamhet vid sexuellt umgänge.

Underlag

Artikeln bygger på data från InfCare, som omfattar nästan alla personer med hiv i Sverige. Vid slutet av 2015 fanns data från 6 946 individer i databasen för InfCare. Folkhälsomyndigeten anser att 90 procent av dem som har hiv i Sverige finns i databasen för InfCare. Liknande påståenden har vi hört förut. Personligen är jag mer benägen nu än tidigare att tro på sådana påståenden. Just denna målsättning, att 90 procent av de hivpositiva i en given befolkning ska vara testade och därför ha en hivdiagnos är givetvis en svaghet: hur vet man om fler eller färre är smittade med hiv?
I ett land med den ordning och reda som vi i Sverige har beträffande kända hivinfektioner, bl a genom InfCare, vet vi hur många som har en känd hivinfektion, hur många som har behandling och hur många som under behandling har ett hiv-RNA under upptäckbar nivå. Men ifråga om hur många i landet som verkligen är smittade med hiv råder ett visst godtycke.
Men låt oss anta, att 90 procent av dem är kända och att 90 procent av dessa har behandling och 90 procent av dem har under 20 viruskopior/mL blod.
I så fall kan vi gå vidare i texten.

Nya hivdiagnoser 2014

Antalet nya hivdiagnoser 2014 var 471 stycken. Av dessa knöts 469 till hivvård (dvs 99,8 procent), något som för oss i Sverige ter sig ganska självklart men det är det inte på många håll. Att kvarstå i relation till en vårdgivare är inte heller en självklarhet på många håll. För att bedöma ”retention in care” följde man i den aktuella artikeln 661 personer som började få vård för hiv under 2013 och 2014. I slutet av 2015 fanns det fortfarande data i InfCare för 612 personer. Av dem som försvunnit verkade 29 ha lämnat landet, elva stycken hade dött. Nio individer saknade laboratoriedata från de senaste nio månaderna och ansågs därför ”lost to follow up” – kanske lite ogeneröst eftersom en del med långvarig behandling och städse normala lab-resultat lämnar prover endast en gång om året. Hur som helst ledde detta till att 603 av 621personer (97 procent) ansågs ”linked and retained in care”, kvar i vård.

Under vård och med hivbehandling

I slutet av 2015 hade 6 605 personer av 6 946 personer (95 procent) antiretroviral (ART) behandling, dvs mediciner som hindrar replikationen av hiv. Totalt hade 6 395 haft hivbehandling mer än sex månader (först efter så pass lång behandling anses smittsamheten i stort sett försumbar, om virusmängden också ligger under upptäckbar nivå). Av dessa hade 95 procent under 50 viruskopior/mL blod. Denna andel ökade till 98 procent, om man istället räknade med 200 kopior/mL – något som görs på sina håll och som anses ha samma betydelse för smittsamheten.

Författarnas sammanfattning

”In summary, the UNAIDS/WHO 90-90-90 coverage target of 73% of HIV-infected individuals with undetectable HIV RNA has been achieved, with 90% of all those infected diagnosed, 83% of those infected on ART, and 78% of those infected with a suppressed viral load (<50 copies/ml), comment the authors.”

Författarna föreslår flera orsaker för denna svenska framgång:
– Liten storlek på epidemin
– Lagstiftning om rapportering för både laboratorier och kliniker att anmäla nya patienter med hiv och att hålla kontakt för uppföljning
– Patienterna knyts till specialistbehandling vid kliniker med multisdisciplinära team
– Gratis hivbehandling
– Nationella guidelines som i stort följs och som sedan 2014 rekommenderat behandling för alla känt hivpositiva

Länk till artikeln: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hiv.12431/full

Lars Moberg

Planer för de sista månaderna av 2016

Under återstoden av 2016 är det tänkt, att jag ska lägga ut texter som jag finner relevanta och värda att uppmärksamma i Noaks Ark-sammanhang. Detta kommer att ske med intervall om sju till tolv dagar. Detta skrivs den 30 september men texten kommer att läggas ut i nästa vecka. Länk till originalartiklar som refereras kommer att ges, i de fall där det är möjligt, för den som vill läsa hela artikeln.
Lars Moberg

Europa, epidemirapport

Inför ett årsskifte drabbas många av en lust att göra bokslut. Så också jag, när detta skrivs då 2015 lackar mot sitt slut. Oavsett vad jag hade tänkt skriva om, kan jag inte motstå frestelsen delge er läsare, som visserligen ser detta först efter att det nya året har gått in, det bokslut från The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) om hiv-utvecklingen i Europa, publicerat inför World AIDS Day 2015. Sifforna gäller 2014. Det är tankeväckande att sätta in den svenska hivepidemin i detta europeiska sammanhang. Då och då kan den som frågar efter situationen i Sverige få intrycket av att epidemin här i landet är på utdöende eller åtminstone i avtagande, också bland de som hör till den grupp som i Europa i övrigt ökar mest, nämligen män som har sex med män (MSM). Om denna grupp kommenterar ECDC sammanfattningsvis beträffande Västeuropa ”there has been sustained increase in HIV diagnoses among both native and foreign-born MSM. MSM account for the largest number of new HIV diagnoses and are the only population in the EU and the EEA (se nedan) where HIV cases continue to increase at an alarming rate”. Dock inte i Sverige. Om man tar del av Folkhälsomyndighetens rapport för 2014 sågs nästan en halvering av MSM-smitta i Sverige.

ECDC har nyligen publicerat sin årliga uppdatering av hiv-situationen i Europa.
Den som vill fördjupa sig i detaljer – som det finns gott av men som knappast intresserar alla eller kanske ens de flesta – finner mer material på www.aidsmap.com av den 21 december 2015. Rubriken är där ”UK maintains the largest HIV epidemic in western Europe…But sixty percent of European cases diagnosed last year were in Russia”. Man kan anse att detta är en adekvat sammanfattning av rapporten, men jag finner den alltför kortfattad. Jag har sökt efter den fullständiga rapporten på ECDC:s hemsida men där finner jag endast den 120 sidor långa rapporten för 2013. Förr eller senare borde en verkligt hängiven afficionado dock kunna nedladda hela rapporten för 2014
från ECDC:s hemsida. (Se nedan)

Här nedan har jag valt och vrakat från en rapport skriven av Gus Cairns och publicerad på ”aidsmap news ”den 15 december 2015.

Antalet nya diagnoser i östra Europa fortsätter att öka. Också i Centraleuropa ökar antalet hivdiagnoser kraftigt men från en mycket lägre nivå. I Västeuropa är antalet nya hivdiagnoser stabilt men de fortsätter att öka bland MSM i de flesta länder i Central- och Västeuropa.

I östra Europa håller epidemin på att förändras från en epidemi bland sprutnarkomaner till en epidemi bland heterosexuella och särskilt kvinnor. (Märk väl: vi har sett detta på olika håll i världen tidigare. Epidemier bland sprutnarkomaner drabbar främst men inte enbart män men fortsätter senare med spridning till i första hand kvinnor och i nästa led heterosexuella oavsett kön. Min kommentar, LM) När det gäller Östeuropa uppger emellertid få män sex med andra män och ökningen bland heterosexuella kan därför omfatta och rymma en ökad MSM-epidemi.

När det gäller både nya och kumulativa diagnoser är UK det värst drabbade stora landet i EU och Västeuropa. Såväl prevalens som incidens (dvs andel smittade av befolkningen respektive antal nydiagnosticerade under den aktuella tiden, som alltså är 2014) överträffas endast av de små länderna Luxemburg, Lettland och Estland. I de två senare finns mycket stora epidemier som hänger samman med sprutnarkomani, där hivspridningen nu verkar vara fallande. Allt sammantaget är antalet diagnoser under året i EU och i det europeiska ekonomiska området (EEA), som omfattar Norge och Island, stabilt eller lätt fallande.

I Centraleuropa ökar hivprevalensen kraftigt i ett antal länder med låg prevalens. De nya diagnoserna betingas nästan helt av spridning bland MSM. Också Malta har en plötslig ökning av hiv-fall bland MSM.

Värt att veta om siffrorna
Den aktuella rapporten publicerades inför World AIDS Day. Inför årets rapport ställde Ryssland siffror till förfogande som möjliggjorde jämförelser av nya och kumulativa diagnoser men också antal fall per invånare i 51 av de 53 länder som tillhör WHO:s europeiska region som sträcker sig från Irland till Tadzjikistan och från Island till Israel. Två länder rapporterade inte: Uzbekistan och Turkmenistan.

Förra året (2014) rapporterades 142 197 nya hiv-diagnoser från den europeiska regionen av WHO, inklusive 85 252 från Ryssland – 60 % av det totala antalet. Med dessa nya fall blir det kumulativa antalet diagnoser 1 840 136, av dessa 907 607 i Ryssland – 49 % av det totala antalet.

I den västra regionen inrapporterades 21 % av det totala antalet. Endast 3,5 %
hade diagnosticerats i den centraleuropeiska regionen, som innehåller de forna kommunistländerna från Polen ner till Bulgarien plus Turkiet, Israel och Cypern. Det betyder tre fjärde delar kom från WHO:s östeuropeiska region, som rymmer alla länder som förut hört till Sovjetunionen. De flesta diagnoserna i denna region som inte ägt rum i Ryssland kom från Ukraina, som förra året hade 15 796 nya fall.

Ryssland har nu gått förbi Ukraina som det land som har högst andel nya hivdiagnoser i relation till befolkningens storlek, Rapporten använder antal smittade per 100 000 invånare men aidsmap erbjuder också antal nya diagnoser per antal invånare. För Ryssland innebär det 58,4 nya diagnoser per 100 000 invånare eller en ny hivdiagnos per 1712 invånare.

Bulgarien befinner sig i andra ändan av skalan och är landet med den lägsta prevalensen av hiv i Europa med en diagnos per 71 500 invånare.

Av de tidigare Sovjet-länderna har de flesta fler nya fall av hiv än länder i Västeuropa. Endast i Azerbajdzjan och Litauen ser epidemin mer ut som i Västeuropa.

Förändringar i antalet hivdiagnoser
Antalet (eng. the rate) nya diagnoser har i västra Europa legat på samma nivå under det senaste årtiondet, med en möjlig lätt nedgång sedan 2013. I detta döljer sig emellertid stora förändringar i vem som får hiv. Andelen infektioner som förvärvas genom heterosexuella kontakter har gått ner med 44 % sedan 2005, från nästan hälften till en tredjedel av det totala antalet; hivinfektioner hos personer som är födda i det subsahariska Afrika har gått ner med 50 %.
I gengäld har hivinfektioner beroende på sex mellan män ökat från 30 till 42 % av alla hivinfektioner och i nitton länder från UK till Serbien utgör MSM numera mer än hälften av de nydiagnosticerade. Hivdiagnoser bland MSM har ökat i nästan alla europeiska länder utom Nederländerna, Portugal, Slovenien och Schweiz, där de ligger oförändrat eller minskat något. I Sverige sågs under 2014 en nedgång till 34 fall från i genomsnitt 67 fall under åren 2009 till 2013.
I UK har antalet diagnoser bland MSM under ett år ökat med 15 % jämfört med 2005.

I centraleuropeiska länder från Polen till Balkan är hivinfektioner mindre vanliga än på de flesta andra håll i Europa men antalet nya hivdiagnoser ökar snabbare än på andra håll. Antalet diagnoser på ett år har mer än fördubblats sen 2005 (upp med 117 %) Detta gäller Malta, Bulgarien, Polen, Ungern och Slovakien.

Bland MSM har antalet nya diagnoser mer än tredubblats i det centraleuropeiska området och i vissa länder har man sett en än snabbare uppgång. Jämfört med 2005 har antalet hivdiagnoser bland MSM ökat mer än trefaldigt i Israel, Spanien, Ungern och Tjeckien, fyr- till sjufaldigt i Rumänien, Slovakien, Polen och Italien, tiofaldigt i Turkiet, Ukraina och Kazakstan och mer än tjugofaldigt i Bulgarien och Belarus. (Märk väl att det här handlar om uppgång jämfört med 2005, inte jämfört med 2013, föregående år. LM) Dessa ökningar kan förklaras på olika sätt: i en del länder som Spanien och Italien delvis genom bättre rapportering och bättre övervakning, i andra som Polen delvis genom ökad testning och i andra delvis av att fler män är villiga att uppge att de har sex med män. Det är svårt att helt bortförklara att det ökade antalet hivdiagnoser också torde ha sin grund i en ökad spridning..

Värt att notera är också att en del länder har relativt låg andel av uppgiven smitta bland MSM. Ryssland rapporterar inte heller några säkert specifika siffror för MSM-smitta utan män klassificeras i den ryska rapporteringen som MSM endast om de frivilligt, dvs utan att tillfrågas, uppger detta. I Ryssland ser vi en oroande kombination av betydande uppgång av icke missbrukande män med ny hivdiagnos samtidigt som den redan låga andelen infektioner som tillskrivs MSM-gruppen har krympt ännu mer.

Med detta i minne måste ändå sägas att de flesta nya hivdiagnoserna i östra Europa förorsakas av sex mellan män och kvinnor, i Ryssland hänförs inte mindre än 79 % till heterosexuell smitta. Även om ”heterosexuell” hivsmitta kan antas dölja en del eller hel del MSM-smitta, talar stigande incidens och prevalens av hiv bland kvinnor för en ökad heterosexuell spridning av hiv. I Ryssland är andelen smittade kvinnor ungefär densamma som andelen smittade män.

Bland sprutnarkomaner har antalet nya diagnoser gått upp sexfaldigt i den centrala regionen men detta beror uteslutande på lokaliserade, plötsliga små-epidemier i Rumänien under 2011 och 2013. Dessa verkar nu vara över. Något liknande har skett i Grekland, som av WHO anses tillhöra Västeuropa. (Sic! LM)

Sedan 2005 har antalet hivdiagnoser gått ner med 56 % i Västeuropa, med 28 % i Östeuropa och med 17 % i själva Ryssland.

Sena diagnoser, AIDS, dödsfall.
Sena diagnoser är vanligare i Östeuropa än i resten av Europa, under 350 CD4-celler 58 % i Östeuropa jämfört med 47 % i EU/EEA. Trots detta är andelen mycket sena diagnoser hos personer med mindre än 200 CD4-celler 20 % både i EU och i Östeuropa. Till detta måste också beaktas att i EU under 2014 hade en tredjedel av under 2014 diagnosticerade CD4-celler över 500 jämfört med en femtedel i Östeuropa.

Har detta ökande antal hivdiagnoser lett till ökande antal aids-diagnoser eller har framgångarna när det gäller hivbehandling lett till minskat antal aids-diagnoser. I Östeuropa har mängden aids-diagnoser ökat och behandlingsframgångarna har inte slagit igenom än. I Östeuropa nådde den spridning som förorsakades av sprutdelning sin höjdpunkt under början av 2000-talet. Nu har tillräckligt lång tid gått för att de som då smittades blir sjuka, om de inte fått en hivdiagnos i tid och fått behandling. Från 2005 till 2014 var ökningen i aids-diagnoser 143 % i hela regionen.

Dödsfall har i den östra regionen ökat med 55 % sedan 2005 men glädjande nog verkar en nedgång skett sedan 2012.

I den centrala regionen har aids-diagnoser också ökat men endast (!) med 25 % och numerärt var ökningen liten och, märk väl, i huvudsak bland heterosexuella.
Av den ovan beskrivna uppgången i hivdiagnoser bland MSM bland annat i detta område syns ännu inga spår i aids-statistiken.

I Västeuropa har både aids-diagnoser och hiv-relaterade dödsfall fortsatt att gå ner och blivit sällsynta. Detta beror på mer utbredd testning och behandling, på senare år mycket tidigare behandling efter hivdiagnos är tidigare. Endast ett aidsfall per 125 000-tusen invånare sågs, en 69-procentig nedgång sedan 2005.

Ökningen i antal hiv-fall i Östeuropa kan till viss del förklaras av ett fördubblat antal hivtester (i de länder som anger antal hivtester – dit hör inte Ryssland) under det senaste årtiondet, samtidigt som antal hivdiagnoser fördubblades.
I Centraleuropa ökade mängden tester endast med 26 % att jämföra med ökningen av hivdiagnoser i den regionen.

Migration och slutsatser
Ett mönster som ECDC fäster uppmärksamhet på är migranter, i första hand i EU/EEA. Under 2014 var 37 % av de personer som fick en ny hivdiagnos inte födda i det land där de fick sin diagnos. Detta gäller för mer än 50 % på Island, i UK, Norge, Irland, Frankrike och Sverige.

Endast 16 % av dessa diagnoser gällde emellertid personer från det subsahariska Afrika. Hivdiagnoser är nu mer vanliga bland personer som kommer från länder utan generellt hög prevalens, och då framför allt från länder i WHO:s europeiska region, med andra ord det område som hela rapporten ägnas åt.

Diskussion och kommentarer
Det här är en lång text och jag kommer inte att lägga till något utöver nedanstående:
I samband med att jag den 6 januari 2016 skulle lägga ut texten på Noaks Arks blogg sökte jag återigen efter rapporten på ECDC:s hemsida och finner den nu till skillnad från när jag skrev den här publicerade texten. Att arbeta igenom texten skulle ta ytterligare tid och jag hänvisar istället den intresserade till ECDC:s hemsida. Den som är intresserad nog att ägna tid åt rapporten ger god belöning.

 

Nästa blogginlägg, som jag lovar kommer att vara kortare än detta, skall publiceras om cirka två veckor. Det kan löna sig att se efter på bloggen dagarna efter den 20 januari.

Lars Moberg