PrEP Revisited eller Mer nytt om PrEP

Preexpositionsprofylax (i regel förkortat PrEP) har behandlats längre eller kortare på Noaks Arks blogg eller i dess nyhetsbrev. Det är dags för en uppdatering av den information vi tidigare givit.

Som själva det fullständiga begreppet klargör handlar det om en förebyggande behandling (profylax) mot hiv, som påbörjas innan man utsätter sig för risk (pre, exposition). Jämför med postexpositionsprofylax (PEP) som åtminstone tidigare gavs efter (post) sticktillbud i sjukvård och efter kondomhaveri vid sex med en känt hivpositiv. Det kan säkert användas även nu men förmodligen inte så ofta som förr. Det faktum att en hivpositiv person med effektiv behandling (dvs som har en virusmängd under upptäckbar nivå, <20 kopior/mL blod) har en icke beaktansvärd risk att smitta vid sex och förmodligen inte heller vid sticktillbud i vården bör ha lett till att PEP ges mer sällan än förr.

Vid CROI, som är en årlig konferens i USA eller Kanada, har jag under flera år hört presentationer om PrEP i något olika former. Om jag minns rätt var den första gången som PrEp togs upp på CROI 2011, därefter vid flera tillfällen men 2015 presenterades i Seattle två studier, som var för sig och tillsammans av många kändes som övertygande: en engelsk som använde samma metod som tidigare hade beskrivits av amerikanska forskare, kontinuerligt intag av Truvada varje dag och en andra fransk med PrEP vid behov, som då gavs i form av Truvada, 2 tabletter två till 24 timmar före ”planerat” sex och därefter 1 tablett dagligen under två dagar – om det bara blev ett sextillfälle,
i annat fall får man fortsätta ta Truvada enligt samma princip: 2 tabletter före sex enligt ovan och en tablett dagligen intill två dagar efter det sista sextillfället som inneburit risk för smitta.

Båda dessa studier visade en 86-procentig skyddseffekt. De som trots PrEP blev smittade hade inte hållit fast vid den rekommenderade doseringen utan hade låtit bli att ta tabletterna i olika utsträckning. Sammantaget tolkades PrEP ge ett mycket gott skydd åt dem som tog dem enligt de två olika rekommendationerna.

Genombrott av hiv vid PrEP
Redan innan genombrott av PrEP som tagits enligt föreskrift hade rapporterats beskrevs att två män som stod på endast tenofovir (Viread) som behandling mot hepatit B hade blivit smittade med hiv. Märk väl: de hade endast tenofovir och inte emtricitabin som också ingår i Truvada.
Nu har tre män som blivit smittade under PrEP och som undersökts noga befunnits förmodligen ha tagit PrEP på det sätt som ordinerats. Varför förmodligen framgår av fallbeskrivningarna, framför allt vid beskrivningen av den andra mannen.
God följsamhet brukar i regel inte vara fallet vid sviktande skydd under PrEP.
Två av dem hade smittats med virus som hade resistensmutationer.
Den tredje var smittad med vildtypsvirus, dvs virus utan resistens.

Dessa tre fall av svikt vid PrEP kommer jag att redovisa i en artikel på Noaks Arks blogg med i stort sett samma text som denna men med mer information just om smitta med hiv trots väl genomförd PrEP.

Ny text jämfört med texten i Nyhetsbrevet

Denna text hade jag utlovat under juni men efter att blivit sjuk kort tid före midsommar och oförmögen att skriva en bit in i juli är det först nu som jag kan lägga ut texten på vår blogg.

Jag skall i detta tillägg ägna mig lite åt de grundligt analyserade personer som fått svikt under PrEP som av allt att döma tagits enligt rekommendationerna. Av texterna att döma handlar det om PrEP i form av dagligt intag av Truvada.

1.
Den först beskrivna svikten under PrEP rapporterades under CROI i början av 2016.
Det rör sig om en man, som av allt att döma tagit PrEP enligt de föreskrifter han fått. För alla dessa tre fall gäller förstås att man med säkerhet endast kan bedöma följsamheten under ett tag före provtagningstillfället. Se mer under 2.

Här nedan följer för den höggradigt intresserade en redovisning av innehållet från CROI 2016 i Boston. Därefter gör jag en enklare sammanfattning.

HIV-1 Infection With Multiclass Resistance Despite Preexposure Prophylaxis (PrEP)
Author(s):
David C. Knox1; Darrell H. Tan2; P. Richard Harrigan3; Peter L. Anderson4
1Maple Leaf Med Clinic, Toronto, ON, Canada;2St Michael's Hosp, Toronto, ON, Canada;3BC Cntr for Excellence in HIV/AIDS, Vancouver, BC, Canada;4Univ of Colorado, Denver, CO, USA
Abstract Body:
PrEP is reported to have nearly 100% prevention efficacy in men who have sex with men (MSM) when adherence is high. We report a 43 year old MSM who seroconverted to multi-class resistant HIV-1 (day 0; 4th generation Ag/Ab combo screen positive, p24 positive, Western Blot negative) after 24 months of successful PrEP, despite clinical and pharmacokinetic data suggesting long-term adherence to FTC/TDF.
Pharmacy dispensing records were obtained for FTC/TDF. Liquid chromatography–mass spectrometry (LC-MS) was performed on the untimed plasma sample from day 0 to determine TDF and FTC concentrations. Dried blood spots (DBS) were collected on day 16, while on FTC/TDF-based combination antiretroviral therapy, for determination of intracellular TVF-DP concentration. Standard population sequencing and deep sequencing to 2% of the viral population was completed on day 7 plasma (HIV RNA 28,326 copies/mL), as was phenotypic testing for resistance to integrase inhibitors. Phylogenetic analysis of the V3 loop of envelope protein gp120 was completed on day 7 plasma to characterize the founder virus.
Pharmacy dispensing records demonstrated consistent prescription refills. DBS testing revealed TVF-DP of 2,297 fmol/punch indicating consistent dose-taking in the preceding 1-2 months, thus overlapping with the seroconversion time. LC-MS on day 0 plasma was inconclusive for TDF (calibration range 181-2,385 ng/ml) and FTC (range 736-50,200 ng/ml) due to the untimed nature of the sample relative to dosing and the high lower limit of quantification of the assay. Standard and deep sequencing of virus from day 7 revealed CCR5-tropic clade B HIV-1 with mutations conferring resistance to NRTIs (41L, 67G, 69D, 70R, 184V, 215E), NNRTIs (181C) and INSTIs (51Y, 92Q), suggesting transmitted rather than acquired resistance (table 1). Phenotypic drug resistance testing of the integrase class on day 7 plasma revealed reduced response to all integrase inhibitors (table 1). Phylogenetic analysis revealed a very narrow range of sequence diversity, consistent with infection from a single source.
This patient’s clinical history, pharmacy records and DBS results consistent with long-term dosing of FTC/TDF suggest that HIV infection is possible despite adherence to daily oral PrEP when exposed to FTC/TDF-resistant virus. To our knowledge, this is the first reported case of breakthrough HIV infection with evidence of long-term adherence to FTC/TDF.

Den aktuelle mannen hade som framgår ovan blivit smittad med ett multiresistent virus. Detta virus hade resistensmutationer bland annat mot TAM (=thymidinanalagoger: AZT, zidovudin eller Retrovir och d4T, stavudin eller Zerit), som inte bör ha haft avgörande betydelse för svikten. Men också mot andra klasser av hivläkemedel. Störst betydelse kan man tänka sig att mutationen mot position 184 i polymerasgenen på hiv har, eftersom den ger höggradig resistens mot en av två komponenter i Truvada, emtricitabin. Som PrEP kvarstår då endast den andra Truvada-komponenten tenofovir, som uppenbarligen inte skyddade andra män mot hiv, när de tog tenofovir i form av Viread som behandling mot hepatit B.

2.
Det andra fallet av ”PrEP-failure” läste jag om i oktober 2016 från en preventionskonferens i Chicago. Det rör sig om en drygt 20-årig man, som flera gånger testat sig för hiv och varit negativ, innan han i vid nyår 2016 påbörjade PrEP. Han levde med en hivpositiv partner och använde kondom med denne tills han börjat med PrEP. Därefter hade de sex utan kondom. I mitten av februari och i slutet av mars hade de båda ”trekant” med tillfälliga partner. Den hivnegative mannen hade vid båda tillfällen ”insertive anal intercourse” med de båda tillfälliga partnerna, dvs han satte på dem.
Han blev själv inte påsatt. (Denna detaljrikedom betingas i min redogörelse av den mångåriga ”alternativa sanning” som förekommit och odlats framför allt i gaysamhället: Den som sätter på får inte hiv, Oralsex smittar inte…. med mycket mera. LM)
Mannen missade ett uppföljningsbesök av sin PrEP men kom på ett besök i början av maj. Han hade då positiva tester med fjärde generationens hivantikropps- och antigen test samt med en test för hiv-RNA, som utgör arvsmassan hos hiv.
Kvantitativ PCR var dock negativ vecka 2 och vecka 5, något som gjorde situationen mer svårtolkad.
Både mannen och hans partner hävdade att han hela tiden varit 100-procentigt följsam till sin PrEP. I början av juni visade analys av torkat blod och av hår god följsamhet med Truvada under april och maj. Någon objektiv bevisning av hans följsamhet under februari och mars, då de aktuella sexkontakterna ägde rum står inte att få.
Men gick vidare med resistensbestämningar, som visade att han var smittad med virus som hade resistensmutationerna K65R och M184V plus ytterligare tretton mutationer. De två nämnda mutationerna ger resistens mot de båda aktiva komponenterna tenofovir och emtricitabin i Truvada.
Fylogenetisk analys visade att hans partners virus inte var närbesläktat med det virus han själv hade blivit smittat med. Rimligen hade han blivit smittad av en av de tillfälliga partner som han och hans fasta partner hade haft.
Han har nu välfungerande behandling.

3.
Vid CROI 2017 beskrevs en 50-årig man i Amsterdam som var negativ för hiv med hiv-RNA samt med antigen-antikroppstest då han gick in i en PrEP-studie. Under de första sju månadernas uppföljning rapporterade han hög sexuell aktivitet, med i genomsnitt 38 till 75 partner vid analsex per månad under dessa sju månader. Varje månad ägnades 12 till 21 dagar åt oskyddat analsex. (Märkligt sätt att skildra vad som hänt men jag följer bara texten. LM)
Dock framgår ej vem som satte på och vem som blev påsatt (min kommentar. LM)
Under månad 8 rapporterade han en episod med feber och sveda vid vattenkastning (dysuri), vars orsak inte närmare förklaras om den nu inte ansågs hivbetingad, och befanns antikroppspositiv för hiv men antigen och hiv-RNA negativ. PrEP avslutades och tre veckor senare var hiv-RNA positivt i hans blod.
I blod från månad 6 och 8 fann man tenofovir-nivåer som stämde väl överens med doseringen 1 tablett Truvada dagligen.
Resistensbestämning visade vildtypsvirus, dvs inga resistensmutationer som skulle kunna förklara PrEP-svikten.
Resonemang fördes om hans livliga sexuella aktivitet skulle kunna ha bidragit.
Likaledes diskuterades det avvikande serokonversionsmönstret.

PrEP i verkligheten
Det är inte lätt att ta reda på hur mycket PrEP används på olika håll. I USA har man i studieform och utanför studier använt PrEP mer eller mindre sedan flera år. Olika siffror har givits men PrEP är en del av preventionsansträngningar, framför allt i arbete med män som har sex med män (MSM). Av en del artiklar jag läst påstås mer än hundra tusen personer ha haft eller ha PrEP i USA. Detta vågar jag inte alls gå i god för. Men många är det.
I Frankrike används PrEP sedan januari 2016, till liten kostnad för den enskilde.
I Storbritannien har diskussionerna gått höga om vem som skall betala och såvitt jag vet är den frågan inte löst än.
Däremot har studier gjorts av män i UK som beställt Truvada på internet. Man har undersökt medicinen och funnit att de har fått tenofovir och emtricitabin, dvs Truvada som de avsett skaffa sig.. Man har också kontrollerat om någon av studiedeltagarna råkat ut för svikt. Med andra ord: om de har fått hiv under tiden de tagit PrEP så som den ska tas. Sådana fall har man inte funnit.
Norge har infört PrEP hösten 2016. Mer är väl att höra därifrån.

PrEP i Serige
I Sverige är situationen lik den i Storbritannien. Om jag förstår situationen rätt, handlar problemet om betalningen.
Det har gjorts försök att skynda på möjligheten att få PrEP i ordnade former. Någon sådan möjlighet känner jag ännu inte till.
Däremot har man på Noaks Ark Direkt (det som förr kallades AIDS-jouren) på Noaks Ark hört av personer som tar PrEP i egen regi och betalar för medicinen själva. De har uppgett att de nu inte på Venhälsan kan göra de kontrollprover som anses böra göras: kontroll var tredje månad av hivserologi och kanske en gång i halvåret eller åtminstone en gång om året de prover som brukar göras på dem som står på Truvada i sin hivbehandling. Efter försämringen av Venhälsans finansiering har man där inte möjlighet att bidra med dessa prover.
Hivserologi bör inte vara omöjligt att få utförd men i så fall blir det förmodligen med snabbtest. Det finns vissa indikationer på att snabbtest möjligen inte är optimalt just på dem som tar PrEP. Något som framgår av fallrapporterna ovan.
Vid möjlig svikt under PrEP bör snabbtest följas i minst tre månader. Men så snabb diagnos som möjligt är givetvis bra så att PrEP avbryts så snart som möjligt.

Att man i Sverige inte skulle använda sig av PrEP till personer, vilkas levnadsätt gör dem lämpade för det, är på längre sikt osannolikt. Däremot är det på sin plats med en påminnnelse om Sveriges ynkliga historia under hivepidemin, när det gäller all form av ”harm reduction” eller skademinimering. Jag tänker då på motviljan mot sprututbyte eller åtminstone möjlighet för narkomaner att köpa rena verktyg, men också på motståndet mot varje slags substitutionsbehandling. Sprututbyte påbörjades i Lund och Malmö i mitten av 80-talet närmast som en akt av civil olydnad och den pågår fortfarande där. På andra håll i Sverige gjorde man vad man kunde för att förhindra sprutbyten. Och man har på många håll lyckats in i det sista.

Testning av sprutnarkomaner för hiv började hösten 1984, åtminstone i Stockholm så vitt jag vet. Vid sprutnarkomani är det ju injektionsverktygen som är farliga, inte själva drogen. Vid substitutionsbehandling injiceras inte drogen.
Redan före hivepidemin hade professor Lars M Gunne i Uppsala introducerat metadonbehandling på Ulleråker men den motarbetades av socialdepartementet under Gertrud Sigurdsen och på Socialstyrelsen och många andra håll. Takten för intag av patienter på Ulleråker var därför låg.
Vid mitten av 80-talet, när testning av narkomaner påbörjats, hade en bit under 100 heroinister passerat det nålsöga man hade skapat för att så få som möjligt skulle kunna få metadon. Dessa knappa 100 var alltså godkända för metadonbehandling. Om jag minns rätt var endast 14-15 procent av dem smittade med hiv, då testning av narkomaner började. Innan metadon blev tillgängligt i Stockholm var någonstans mellan 70 och 80 procent smittade. Detta var ett antal år innan vi hade bra behandling och många av dem dog. Det hade gått väldigt mycket fortare, om man istället hade satsat på att kraftigt skala upp verksamheten på Ulleråker men hatet – för det handlade på sina håll om inget mindre än hat. Mot metadon, mot Ulleråker och mot professor Gunne och hans medarbetare. Jag såg det mycket tydligt under 1985, när jag var sekreterare i AIDS-delegationen. Man valde att försena substitutionsbehandling till narkomaner i Stockholm. Samtidigt som man gjorde det svårare för missbrukare att skaffa sig rena injektionsverktyg. Det är ett sant uttryck för medmänsklighet och humanitet.

Hur allmänt kända dessa data är, vet jag inte. Och räkenskapens dag är uppenbarligen inte här ännu. Men det vore märkligt om den inte stundar snart. Tiden har gått och den tidiga hivepidemins historia borde snart och kommer säkert snart att intressera forskare och kanske också grävande journalister.

Detta sagt för att motståndet mot vissa företeelser inte skall underskattas.
PrEP vare sig i Sverige eller annorstädes är förmodligen inte slutbehandlat, vare sig i detta forum eller andra. Och det som här berättats gör det ju inte enklare. Allt sammantaget tror jag dock att PrEP fortfarande borde ha framtiden för sig. I bägge dess skepnader: dagligen eller vid behov.

Lars Moberg

18th International Workshop on Co-morbidities and Adverse Drug Reactions in HIV New York September 2016

I september 2016 hölls för artonde gången den aktuella workshopen i New York. Tillsammans med andra svenska kollegor har jag deltagit ett antal tidigare gånger, kanske tio-tolv gånger, men i år tror jag att jag var den enda svenska läkaren som deltog. Jag träffade två dock personer från Sverige som jobbar i läkemedelsbranschen. Det var några år sedan jag deltog och årets konferens var annorlunda än tidigare. Föreläsarna vid det som brukas kallas plenarföreläsningar – och som i det här sammanhanget fortfarande kallades det trots att inga parallellsessioner förekom – var i regel specialister på de ämnen de behandlade och med det menar jag att deras huvudinriktning inte alls var relaterad till hiv. Mycket var mycket intressant. Ofta dock inte av direkt relevans för personer med hiv eller för dem som sköter sådana.
Min rapport om denna workshop kommer därför att blir väldigt övergripande. Jag kommer att redovisa centrala ämnesområden från ett visst flygperspektiv men avslutningsvis sammanfatta med rekommendationer till personer med hiv och till deras vårdgivare.

Konferensen inleddes med material kring benomsättning. Det inleddes av Gerard Karsenty, verksam vid Columbia University Medical Center i USA, som hade en lång föreläsning kring ”The impact of bone on whole-organism physiology” som var mycket bra och som visade att mycket har hänt under de senaste åren. Vid konferensens början påstods att plenarsessionerna skulle vara tillgängliga på internet. Eftersom jag inte lyckats finna något konferens-material på nätet har jag varit i kontakt med arrangörerna och frågat hur det blir med detta. Nu hävdar de att de inte har förfoganderätt över materialet, varför utlägg på nätet inte kommer att ske. Detta är något som man gärna vill ha kunskap om, innan konferensen börjar. Hur som helst: Detta är anledningen till att jag inte i detalj kan berätta om plenarföreläsningarna, som alla saknar sammanfattningar i programmet.

Men om Karsentys föreläsning kan följande sägas:
Hans forskning har varit osedvanligt lyckosam. Han (& givetvis hans lab) har identifierat den molekylära basen för osteoblast-specifikt genuttryck och bland annat funnit den gen som är huvudansvarig för osteoblast-differentiering. Osteoblaster är benuppbyggande celler. Därefter beskrev han hel rad av transkriptionsfaktorer som styr utvecklingen av osteoblaster. Han har också beskrivit den gen som styr utvecklingen av parathyroidea (=bisköldkörten). Men om detta pratade han föga.
Istället redogjorde han för sitt övergripande antagande, att benmassa, energiomsättning och fertilitet måste vara koordinerade. En följd eller implikation av denna hypotes är att ben skulle vara ett endokrint organ med betydelse för energimetabolism och reproduktion (energiomsättning och fortplantning).
Vid testning av denna hypotes identifierade Karsentys lab osteocalcin som ett hormon som produceras i skelettet och som styr insulinsekretion, glukoshomeostas (sockerbalans), testosteronproduktion i testiklarnas Leydig-celler, manlig fertilitet, hjärnans utveckling och kognition (=de mentala processer som handlar om kunskap, tänkande och information).
Smaka på det! Det var en häftig föreläsning. Det är ytterst sällan man i vetenskapliga sammanhang får så mycket sammanhang, dessutom presenterat på ett lugnt, enkelt, transparent, pedagogiskt och rentav vänligt sätt. Men innan vi köper hela detta sammanhang måste vi vänta på att andra forskare och andra lab rapporterar liknande fynd!

Efter Karsentys föreläsning följde andra med relevans för benomsättning.
Abstract 001 presenterar en uppföljnings studie till en PrEP-studie med 135 unga män. Av de 135 uppfyllde 105 ålderskriterierna för uppföljningsstudien och av dessa serokonverterade sex, när PrEP hade avslutets och exkluderades från uppföljning, sexton fortsatte få PrEP från sin ”husläkare” och deras resultat analyserades separat.
Vid två tillfällen under de 48 veckor som följde efter avslutad PrEP gjordes Dexascan för bentäthetsmätning och man fann en partiell eller fullständig återhämtning av bentäthet. Måttlig förlust av bentäthet kan anses uppvägas mer än väl av skyddet mot hiv men vid PrEP till yngre män bör man ändå söka strategier för att minska risken för bentillväxten.

Abstract 002. Carr et al. från Australien redovisade en studie på 23 vuxna män som fått PrEP och drar slutsatsen: Tenofovir-emtricitabin (Truvada) som PrEP kan förorsaka väsentlig nedgång i BMD (bone mineral density=ben/mineral/täthet, De föreslår större studier för att finna ut vilka som skulle behöva upprepade bentäthetsmätningar.

Abstract 003: Studien på 65 perinatalt (i samband med födelsen) smittade vuxna personer i åldern 24 (+/-5 år) hade minskad bentäthet som stod i proportion till exposition för thymidinanaloger (t ex AZT=zidovudin=Retrovir & d4T=stavudin=Zerit). Longitudinell uppföljning visar att bentätheten förbättras över tid.

Abstract 023 hade gjorts på samma kohort, dvs samma patienter, och i den studien såg man på njurfunktionen. En del tecken på subkliniska njurskador förelåg. Författarna anser långtidsuppföljningar nödvändiga för att uppskatta de möjliga konsekvenserna av dessa subkliniska njurskador och deras eventuella relation till dels tenofovir (Viread eller i Truvada – se ovan i Abstract 002) och dels livslång infektion med hiv.

Sedan följde abstracts om metabola rubbningar som kan leda till immunaktivering, om rökning som bidragande orsak till aktivering av neutrofila vita blodkroppar. En plenarsession hade smak av väckelsemöte med rubriken ”Get your HIV/AIDS patients to stop smoking before it kills them!”

Den näst sista plenarsessionen handlade om nya terapier för behandling av LDL-kolesterol. Det var ytterst intressant att höra Seth Martin diskutera nya angreppspunkter i behandling av LDL-kolesterol.

Från Amsterdam, där man sedan länge har ett väl utvecklat samarbete för hiv-studier, kom en rapport om uppföljning av primär och sekundär kardiovaskulär prevention, som ju syftar till att minska risken för hjärt-kärl sjukdom. Båda grupperna valdes utifrån vissa kriterier som specificeras i abstractboken som är tillgänglig på internet. Sammantaget 528 hiv-positiva och 521 hiv-negativa. Medianåldern var 53 år, 87 procent var män.
Prevalensen av CVD (hjärt-kärlsjukdom) var signifikant högre bland de hiv-positiva (10% versus 5%). Jag ska inte gå in mer noggrant på fynden utan gå direkt till författarnas slutsats. Användningen av CVD-förebyggande medicinering för minska blodtryck och sänka LDL-kolesterol var otillräcklig i bägge grupperna för att få ner såväl blodtryck som LDL-kolesterol på rekommenderade nivåer. Det är klart att det är mer bekymmersamt för de hiv-positiva som hade dubbel risk jämfört med de hiv-negativa. Men de fanns gott om utrymme för förbättring.

Dessa två sista stycken får leda till min övergripande sammanfattning, i vilken jag försöker sammanfatta den workshop som jag inte kunnat skildra särskilt ingående av skäl som jag tidigare nämnt men också åtskilligt av den erfarenhet jag fått under många år av behandling – och då menar jag just nu antiretroviral behandling och det som sådan behandling för med sig av annan behandling, särskilt när patienterna blir äldre – av åtskilliga hivpatienter. Hur många kan vi lämna därhän.

Dessa ord är riktade till den som är intresserad av dem, men i första hand till personer med hiv och till den som har sådana i sin vård som läkare, sköterska eller annat.

Först vill jag nämna det verkliga universalmedlet, panacea, för allt det som är aktuellt i denna workshop: fysisk aktivitet verkar skydda mot hjärt-kärlsjukdom, mot metabola rubbningar, mot högt BMI, mot benskörhet, mot en del psykisk sjukdom som lindrig till måttligt svår depression och en del annat.

I Abstract P29 rapporterar franska forskare (endast slutsatsen här): Nästan alla hiv-patienter som lades in på sjukhus i Frankrike under 2014 hade minst en co-morbiditet (ytterligare en sjukdom än hiv). Hos patienter över 50 år var det vanligaste en kardiovaskulär diagnos, följt av (vad man kallar) endokrino-metabolisk händelse, cancer och neurologisk händelse. Hos personer under 50 år var det vanligaste psykiatriska händelser. Vad nu detta står för, men man kan åtminstone ana riktningen.
Mot en hel del av detta är fysisk aktivitet eller träning eller vad man nu vill kalla det verksamt.

Åtskilt från träning är lågt BMI, låg vikt, en viktig faktor för hälsa, även om dessa båda inte sällan samexisterar. De som tränar är ofta magra eller inte överviktiga men hög fysisk aktivitet har en ytterligare effekt mot de hälsorisker som här behandlas utöver vad låg vikt har.

Rökning blir alltmer utpekat som en riskfaktor för olika hälsoproblem. Det verkar också som rökning skulle samverka med en del tillstånd, som själva hivinfektionen åstadkommer: immunaktivering, ökad risk för blodproppar, ökad cancerrisk och mycket annat. Både på individnivå och gruppnivå är det möjligt att sluta röka. När vi började arbeta med Venhälsan för snart 35 år sedan rökte nånstans mellan 60 och 70 procent (jag minns inte exakt) av dem som sökte för hälsokontroll där. Nu röker cirka 30 procent. Men en enskild individ kan också sluta röka. Hjälp finns att få, både medicin och motivering.

Högt LDL-kolesterol har på senare år diskuterats och även ifrågasatts som riskfaktor för åderförkalkning men såvitt jag förstår bör man överväga behandling. Högt blodtryck anses vara en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och bör behandlas. Om man behandlar, givetvis i samråd med patienten (men det gäller ju allt!), så skall man ner få ner LDL och/eller blodtryck till rekommenderade nivåer.

För nästan 20 år sedan började vi få mediciner som gjorde att hivpositiva personer levde länge nog för att även icke akuta biverkningar av medicinerna måste uppmärksammas. Det blev anledningen till att möten som den aktuella workshoppen kom till med början i slutet av 1990-talet. Att personer med hiv blev friskare och slutade dö i aids har vi ju sett med början mellan 1995-97. Att smittsamheten under dessa år har gått ner mycket kraftigt för att nu verka vara nära nog obefintlig har först under senare år blivit allt mer tydligt. I epidemiövervakningen syns den ringa smittsamheten först när en mycket stor andel av dem som har hiv också har behandling. Vi verkar nu ha kommit dit i Sverige. Vid intresse, se ”Sverige först” på ”blogg.noaksark.org”! Det är nu hög tid att försöka påverka stigmatiseringen av hiv-positiva och också verkligen ta itu med det repressiva inslag som funnits i svensk hivbekämpning sedan vid pass 30 år.

Av årets workshop I NYC fick jag starkare än tidigare känslan, att det som är bra för alla är alldeles särskilt bra för dem som har hiv. En kyrkofader av ovanligt förståndigt slag hävdade: ”Människa först, kristen sedan.” Här gäller det ju något annat, som är minst lika viktigt, nämligen: Människa först, allt det andra sedan.

Lars Moberg

Immune to reason

Immune to reason. I The Economist för den 1 till 7 oktober i år finns en artikel med ovanstående rubrik, som i detta sammanhang kanske bör översättas med ”inte mottaglig för kunskap (om fakta)”. Att artikeln handlar om ”AIDS in Russia” framgår av just dessa ord i rött ovanför själva rubriken. Men det finns ännu en rubrik: en underrubrik som lyder ”Russia’s contempt for  effective drug and HIV policies is killing its citizens”. Dessa rubriker sammanfattar väl innehållet i artikeln.

Dejà-vu
För mig som följt hiv/aidsepidemin sedan dess kända början sommaren 1981 ger artikeln en dejà-vu upplevelse. Redan i slutet av 80-talet kunde man ana en betydande sårbarhet för hiv i Sovjetunionen som ju snart nog skulle upplösas men också en begynnande hivspridning. Sårbarheten hade åtskilliga orsaker, men inte minst det krig som Sovjet förde i Afganistan under åren 1979 till 89. Det var ett krig som föreföll alldeles meningslöst för de flesta av dem som deltog i det, inte minst för de sovjetiska soldaterna. Kriget hade några alldeles specifika följder: vallmo var och är en särdeles vanlig gröda i Afganistan och opiumpreparat var lätta att få tag på och ledan ökade längtan efter verklighetsflykt och en hel del män blev beroende av opiater, riskerna för liv och lem var betydande och åtskilliga kom inte hem med livet i behåll utan skickades hem i zinkkistor. Svetlana Aleksijevitj intervjuade inför den bok hon kallat Zinkpojkar män som stridit i Afganistan. En del av dem som skickades till Afganistan togs ifrån sina familjer, dvs fruar och barn, och var borta ett bra tag och en del kom hem i kistor eller som invalider. På dessa olika sätt anses kriget i Afganistan ha bidragit till drogmissbruket i Sovjet och snart nog också i Ryssland och det som vi nu kallar Östeuropa.

Sämre i Ryssland än på annat håll i Europa
Det som står i ovanstående stycke har alls ingen täckning i den artikel som jag satt mig före att referera utan skall ses som min kommentar. Artikeln börjar med ett besök på en buss för hivtestning och för sprututbyte och kondomer.
På många håll i Europa och annorstädes ter sig hivsituationen idag bättre än för tio-femton år sedan, så inte i Ryssland och Centralasien. Varför? I Ryssland ställde man under perioden januari till och med maj i år 51 000 nya hivdiagnoser. Dessa skall läggas till den miljon kända hivdiagnoser som man uppnådde i januari i år. Med det mörkertal som alltid finns räknar man med att det sanna antalet smittade i Ryssland uppgår till kanske 1,5 miljoner, dvs cirka 1 procent av befolkningen, och med den höga ökningstakten kan antalet smittade redan 2020 nå upp till 3 miljoner.
Sovjetunionen började rapportera hivstatistik till WHO 1987. The Economist som jag vidare i denna artikel kommer att kalla endast Economist hävdar att hiv ”took off” i Ryssland tidigt efter millenieskiftet. Det må sägas vara så, om man minns att en god och gedigen grund för fortsatt hivspridning var lagd redan i Sovjet. Orena injektionsverktyg har ända sedan epidemins början spelat en stor roll i Sovjet och sedan i Ryssland. Redan omkring 1990 fanns farhågor för en större heterosexuell spridning och de farhågorna är rimligt nog ännu starkare nu.
I en europeisk epidemirapport beskrevs situationen i Östeuropa och Ryssland i ett ganska stort blogginlägg den 7 januari i år som ni kan titta på. Den text som handlar om epidemins förändring i Ryssland står fr o m stycke fyra räknat från bloggens början.

Varför sämre i Ryssland än på annat håll i Europa?
För att låna Economists ord, när de nu är så entydiga: ”Bad policies and neglect have fed the epidemic. Russia has eschewed the kind of sex-education and drug policies that have been shown to work elsewhere. Vladimir Putin’s government keeps getting more prudish”.
Hårda lagar mot drogbruk får missbrukare att hållas i skuggan. Metadon och andra former av inte injicerad substitutionsbehandling mot opiater är illegal. Ryssland utrikesminister har förlöjligat substitutionsbehandling som en ”narkoliberal idé”. En ledande rysk narkomanvårdsguru har jämfört metadon med att ”behandla en vodka-drickande alkoholist med konjak”. Sprututbytet med möjlighet till hivtestning som nämndes i början av denna text skedde inte i samhällets regi utan erbjöds av en NGO, som i Economist kallas för Humanitarian Action, eftersom samhället inte uppmuntrar sådana aktiviteter även om de inte är förbjudna i lag. Rysslands förre barnombudsman hävdade att den bästa sexualundervisningen står att få i klassisk rysk litteratur. Och den nya ombudsmannen, som är en kvinna och gift med en ortodox präst, är medlem i en grupp för sociala media, som hävdar att ”hiv/aids är 1900-talets största bluff”.

Färre hiv får behandling
Globalt sett, dvs i hela världen, har cirka 46 procent av personer med hiv behandling med antiretrovirala läkemedel, för att inte nämna hur det ser ut i exempelvis Skandinavien där andelen med effektiv behandling ligger mycket högre. I Ryssland har färre än 25 procent av de hivpositiva behandling. Det leder till risk för allvarlig sjukdom och död för dem som är smittade men också till ökad risk för smittspridning, eftersom en välbehandlad person är mycket mindre smittsam – vid sex i praktiken inte smittsam alls.
Stigmatiseringen mot hivpositiva är hård i Ryssland och det uppmuntrar inte till testning. Okunnighet om hur hiv verkligen smittar är också en bidragande faktor till stigma. Rysslands antigay propaganda gör det också svårt för eventuella gay-vänliga NGO att verka. Lagstiftningen som klassar mottagare för pengar från utländska givare som ”främmande agenter” gör det svårt att påverka positivt och bidra till en förbättring. Flera organisationer som verkar för förbättrad hiv-bekämpning bland gay män och sprutnarkomaner har i år klassats främmande agenter. Så till exempel ”Stiftelsen Andrej Ryklov”, som är den enda grupp i Moskva som erbjuder sprututbyte.

Nya tag?
Hur länge kan regeringen se på utan att ändra sin inställning till hivbekämpningen?  Ja, det är frågan. Och det beror på hur heliga de heliga korna är, i det här fallet antigay-attityderna i samhället, dvs regeringen,  (och för all del i den utomordentligt bigotta rysk-ortodoxa kyrkan) och likgiltigheten för sprutnarkomaners hälsa och ohälsa. I oktober 2015 ordnade premiärminister Dimitrij Medvedev ett möte om aids och hälsoministern utlovade mycket mer pengar, något som dock inte ännu har förverkligats, när nu ett år har gått.

Det finns lokala initiativ på sina håll, exempelvis i S:t Petersburg. Men utan positiva åtgärder på högre politiska nivåer, blir goda lokala initiativ ändå bara lokala.
Ryssland behöver landsomfattande åtgärder av sådant som visat sig fungera på annat håll.

Lars Moberg

Sverige först!?!

Sverige först!

I en artikel som är signerad Gisslén M et al(ii), dvs Magnus Gisslén och övriga (eller med flera – och det rör sig förmodligen om ganska många) och som är publicerad i HIV Medicine, online edition, hävdas det, att Sverige är först att uppnå de 90-90-90-mål som UNAIDS/WHO ställde upp i oktober 2014: Dessa mål innebär att 2020 ska 90 procent av de hivsmittade i en given befolkning i ett givet område ha en hivdiagnos, ha tillgång till vård samt ha behandling för hiv, så att deras virusmängd stadigt ligger under upptäckbar nivå. Om dessa tre mål har uppnåtts innebär det att minst 73 procent av den aktuella befolkningen med hiv har ett hiv-RNA, mängd av hiv i blodet, under upptäckbar nivå, i Sverige i regel under 20 viruskopior per milliliter blod. Detta i sin tur leder till en mycket kraftig minskning av hivrelaterad sjukdom och död men också till en i stort upphävd smittsamhet vid sexuellt umgänge.

Underlag

Artikeln bygger på data från InfCare, som omfattar nästan alla personer med hiv i Sverige. Vid slutet av 2015 fanns data från 6 946 individer i databasen för InfCare. Folkhälsomyndigeten anser att 90 procent av dem som har hiv i Sverige finns i databasen för InfCare. Liknande påståenden har vi hört förut. Personligen är jag mer benägen nu än tidigare att tro på sådana påståenden. Just denna målsättning, att 90 procent av de hivpositiva i en given befolkning ska vara testade och därför ha en hivdiagnos är givetvis en svaghet: hur vet man om fler eller färre är smittade med hiv?
I ett land med den ordning och reda som vi i Sverige har beträffande kända hivinfektioner, bl a genom InfCare, vet vi hur många som har en känd hivinfektion, hur många som har behandling och hur många som under behandling har ett hiv-RNA under upptäckbar nivå. Men ifråga om hur många i landet som verkligen är smittade med hiv råder ett visst godtycke.
Men låt oss anta, att 90 procent av dem är kända och att 90 procent av dessa har behandling och 90 procent av dem har under 20 viruskopior/mL blod.
I så fall kan vi gå vidare i texten.

Nya hivdiagnoser 2014

Antalet nya hivdiagnoser 2014 var 471 stycken. Av dessa knöts 469 till hivvård (dvs 99,8 procent), något som för oss i Sverige ter sig ganska självklart men det är det inte på många håll. Att kvarstå i relation till en vårdgivare är inte heller en självklarhet på många håll. För att bedöma ”retention in care” följde man i den aktuella artikeln 661 personer som började få vård för hiv under 2013 och 2014. I slutet av 2015 fanns det fortfarande data i InfCare för 612 personer. Av dem som försvunnit verkade 29 ha lämnat landet, elva stycken hade dött. Nio individer saknade laboratoriedata från de senaste nio månaderna och ansågs därför ”lost to follow up” – kanske lite ogeneröst eftersom en del med långvarig behandling och städse normala lab-resultat lämnar prover endast en gång om året. Hur som helst ledde detta till att 603 av 621personer (97 procent) ansågs ”linked and retained in care”, kvar i vård.

Under vård och med hivbehandling

I slutet av 2015 hade 6 605 personer av 6 946 personer (95 procent) antiretroviral (ART) behandling, dvs mediciner som hindrar replikationen av hiv. Totalt hade 6 395 haft hivbehandling mer än sex månader (först efter så pass lång behandling anses smittsamheten i stort sett försumbar, om virusmängden också ligger under upptäckbar nivå). Av dessa hade 95 procent under 50 viruskopior/mL blod. Denna andel ökade till 98 procent, om man istället räknade med 200 kopior/mL – något som görs på sina håll och som anses ha samma betydelse för smittsamheten.

Författarnas sammanfattning

”In summary, the UNAIDS/WHO 90-90-90 coverage target of 73% of HIV-infected individuals with undetectable HIV RNA has been achieved, with 90% of all those infected diagnosed, 83% of those infected on ART, and 78% of those infected with a suppressed viral load (<50 copies/ml), comment the authors.”

Författarna föreslår flera orsaker för denna svenska framgång:
– Liten storlek på epidemin
– Lagstiftning om rapportering för både laboratorier och kliniker att anmäla nya patienter med hiv och att hålla kontakt för uppföljning
– Patienterna knyts till specialistbehandling vid kliniker med multisdisciplinära team
– Gratis hivbehandling
– Nationella guidelines som i stort följs och som sedan 2014 rekommenderat behandling för alla känt hivpositiva

Länk till artikeln: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hiv.12431/full

Lars Moberg

Planer för de sista månaderna av 2016

Under återstoden av 2016 är det tänkt, att jag ska lägga ut texter som jag finner relevanta och värda att uppmärksamma i Noaks Ark-sammanhang. Detta kommer att ske med intervall om sju till tolv dagar. Detta skrivs den 30 september men texten kommer att läggas ut i nästa vecka. Länk till originalartiklar som refereras kommer att ges, i de fall där det är möjligt, för den som vill läsa hela artikeln.
Lars Moberg