Europa, epidemirapport

Inför ett årsskifte drabbas många av en lust att göra bokslut. Så också jag, när detta skrivs då 2015 lackar mot sitt slut. Oavsett vad jag hade tänkt skriva om, kan jag inte motstå frestelsen delge er läsare, som visserligen ser detta först efter att det nya året har gått in, det bokslut från The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) om hiv-utvecklingen i Europa, publicerat inför World AIDS Day 2015. Sifforna gäller 2014. Det är tankeväckande att sätta in den svenska hivepidemin i detta europeiska sammanhang. Då och då kan den som frågar efter situationen i Sverige få intrycket av att epidemin här i landet är på utdöende eller åtminstone i avtagande, också bland de som hör till den grupp som i Europa i övrigt ökar mest, nämligen män som har sex med män (MSM). Om denna grupp kommenterar ECDC sammanfattningsvis beträffande Västeuropa ”there has been sustained increase in HIV diagnoses among both native and foreign-born MSM. MSM account for the largest number of new HIV diagnoses and are the only population in the EU and the EEA (se nedan) where HIV cases continue to increase at an alarming rate”. Dock inte i Sverige. Om man tar del av Folkhälsomyndighetens rapport för 2014 sågs nästan en halvering av MSM-smitta i Sverige.

ECDC har nyligen publicerat sin årliga uppdatering av hiv-situationen i Europa.
Den som vill fördjupa sig i detaljer – som det finns gott av men som knappast intresserar alla eller kanske ens de flesta – finner mer material på www.aidsmap.com av den 21 december 2015. Rubriken är där ”UK maintains the largest HIV epidemic in western Europe…But sixty percent of European cases diagnosed last year were in Russia”. Man kan anse att detta är en adekvat sammanfattning av rapporten, men jag finner den alltför kortfattad. Jag har sökt efter den fullständiga rapporten på ECDC:s hemsida men där finner jag endast den 120 sidor långa rapporten för 2013. Förr eller senare borde en verkligt hängiven afficionado dock kunna nedladda hela rapporten för 2014
från ECDC:s hemsida. (Se nedan)

Här nedan har jag valt och vrakat från en rapport skriven av Gus Cairns och publicerad på ”aidsmap news ”den 15 december 2015.

Antalet nya diagnoser i östra Europa fortsätter att öka. Också i Centraleuropa ökar antalet hivdiagnoser kraftigt men från en mycket lägre nivå. I Västeuropa är antalet nya hivdiagnoser stabilt men de fortsätter att öka bland MSM i de flesta länder i Central- och Västeuropa.

I östra Europa håller epidemin på att förändras från en epidemi bland sprutnarkomaner till en epidemi bland heterosexuella och särskilt kvinnor. (Märk väl: vi har sett detta på olika håll i världen tidigare. Epidemier bland sprutnarkomaner drabbar främst men inte enbart män men fortsätter senare med spridning till i första hand kvinnor och i nästa led heterosexuella oavsett kön. Min kommentar, LM) När det gäller Östeuropa uppger emellertid få män sex med andra män och ökningen bland heterosexuella kan därför omfatta och rymma en ökad MSM-epidemi.

När det gäller både nya och kumulativa diagnoser är UK det värst drabbade stora landet i EU och Västeuropa. Såväl prevalens som incidens (dvs andel smittade av befolkningen respektive antal nydiagnosticerade under den aktuella tiden, som alltså är 2014) överträffas endast av de små länderna Luxemburg, Lettland och Estland. I de två senare finns mycket stora epidemier som hänger samman med sprutnarkomani, där hivspridningen nu verkar vara fallande. Allt sammantaget är antalet diagnoser under året i EU och i det europeiska ekonomiska området (EEA), som omfattar Norge och Island, stabilt eller lätt fallande.

I Centraleuropa ökar hivprevalensen kraftigt i ett antal länder med låg prevalens. De nya diagnoserna betingas nästan helt av spridning bland MSM. Också Malta har en plötslig ökning av hiv-fall bland MSM.

Värt att veta om siffrorna
Den aktuella rapporten publicerades inför World AIDS Day. Inför årets rapport ställde Ryssland siffror till förfogande som möjliggjorde jämförelser av nya och kumulativa diagnoser men också antal fall per invånare i 51 av de 53 länder som tillhör WHO:s europeiska region som sträcker sig från Irland till Tadzjikistan och från Island till Israel. Två länder rapporterade inte: Uzbekistan och Turkmenistan.

Förra året (2014) rapporterades 142 197 nya hiv-diagnoser från den europeiska regionen av WHO, inklusive 85 252 från Ryssland – 60 % av det totala antalet. Med dessa nya fall blir det kumulativa antalet diagnoser 1 840 136, av dessa 907 607 i Ryssland – 49 % av det totala antalet.

I den västra regionen inrapporterades 21 % av det totala antalet. Endast 3,5 %
hade diagnosticerats i den centraleuropeiska regionen, som innehåller de forna kommunistländerna från Polen ner till Bulgarien plus Turkiet, Israel och Cypern. Det betyder tre fjärde delar kom från WHO:s östeuropeiska region, som rymmer alla länder som förut hört till Sovjetunionen. De flesta diagnoserna i denna region som inte ägt rum i Ryssland kom från Ukraina, som förra året hade 15 796 nya fall.

Ryssland har nu gått förbi Ukraina som det land som har högst andel nya hivdiagnoser i relation till befolkningens storlek, Rapporten använder antal smittade per 100 000 invånare men aidsmap erbjuder också antal nya diagnoser per antal invånare. För Ryssland innebär det 58,4 nya diagnoser per 100 000 invånare eller en ny hivdiagnos per 1712 invånare.

Bulgarien befinner sig i andra ändan av skalan och är landet med den lägsta prevalensen av hiv i Europa med en diagnos per 71 500 invånare.

Av de tidigare Sovjet-länderna har de flesta fler nya fall av hiv än länder i Västeuropa. Endast i Azerbajdzjan och Litauen ser epidemin mer ut som i Västeuropa.

Förändringar i antalet hivdiagnoser
Antalet (eng. the rate) nya diagnoser har i västra Europa legat på samma nivå under det senaste årtiondet, med en möjlig lätt nedgång sedan 2013. I detta döljer sig emellertid stora förändringar i vem som får hiv. Andelen infektioner som förvärvas genom heterosexuella kontakter har gått ner med 44 % sedan 2005, från nästan hälften till en tredjedel av det totala antalet; hivinfektioner hos personer som är födda i det subsahariska Afrika har gått ner med 50 %.
I gengäld har hivinfektioner beroende på sex mellan män ökat från 30 till 42 % av alla hivinfektioner och i nitton länder från UK till Serbien utgör MSM numera mer än hälften av de nydiagnosticerade. Hivdiagnoser bland MSM har ökat i nästan alla europeiska länder utom Nederländerna, Portugal, Slovenien och Schweiz, där de ligger oförändrat eller minskat något. I Sverige sågs under 2014 en nedgång till 34 fall från i genomsnitt 67 fall under åren 2009 till 2013.
I UK har antalet diagnoser bland MSM under ett år ökat med 15 % jämfört med 2005.

I centraleuropeiska länder från Polen till Balkan är hivinfektioner mindre vanliga än på de flesta andra håll i Europa men antalet nya hivdiagnoser ökar snabbare än på andra håll. Antalet diagnoser på ett år har mer än fördubblats sen 2005 (upp med 117 %) Detta gäller Malta, Bulgarien, Polen, Ungern och Slovakien.

Bland MSM har antalet nya diagnoser mer än tredubblats i det centraleuropeiska området och i vissa länder har man sett en än snabbare uppgång. Jämfört med 2005 har antalet hivdiagnoser bland MSM ökat mer än trefaldigt i Israel, Spanien, Ungern och Tjeckien, fyr- till sjufaldigt i Rumänien, Slovakien, Polen och Italien, tiofaldigt i Turkiet, Ukraina och Kazakstan och mer än tjugofaldigt i Bulgarien och Belarus. (Märk väl att det här handlar om uppgång jämfört med 2005, inte jämfört med 2013, föregående år. LM) Dessa ökningar kan förklaras på olika sätt: i en del länder som Spanien och Italien delvis genom bättre rapportering och bättre övervakning, i andra som Polen delvis genom ökad testning och i andra delvis av att fler män är villiga att uppge att de har sex med män. Det är svårt att helt bortförklara att det ökade antalet hivdiagnoser också torde ha sin grund i en ökad spridning..

Värt att notera är också att en del länder har relativt låg andel av uppgiven smitta bland MSM. Ryssland rapporterar inte heller några säkert specifika siffror för MSM-smitta utan män klassificeras i den ryska rapporteringen som MSM endast om de frivilligt, dvs utan att tillfrågas, uppger detta. I Ryssland ser vi en oroande kombination av betydande uppgång av icke missbrukande män med ny hivdiagnos samtidigt som den redan låga andelen infektioner som tillskrivs MSM-gruppen har krympt ännu mer.

Med detta i minne måste ändå sägas att de flesta nya hivdiagnoserna i östra Europa förorsakas av sex mellan män och kvinnor, i Ryssland hänförs inte mindre än 79 % till heterosexuell smitta. Även om ”heterosexuell” hivsmitta kan antas dölja en del eller hel del MSM-smitta, talar stigande incidens och prevalens av hiv bland kvinnor för en ökad heterosexuell spridning av hiv. I Ryssland är andelen smittade kvinnor ungefär densamma som andelen smittade män.

Bland sprutnarkomaner har antalet nya diagnoser gått upp sexfaldigt i den centrala regionen men detta beror uteslutande på lokaliserade, plötsliga små-epidemier i Rumänien under 2011 och 2013. Dessa verkar nu vara över. Något liknande har skett i Grekland, som av WHO anses tillhöra Västeuropa. (Sic! LM)

Sedan 2005 har antalet hivdiagnoser gått ner med 56 % i Västeuropa, med 28 % i Östeuropa och med 17 % i själva Ryssland.

Sena diagnoser, AIDS, dödsfall.
Sena diagnoser är vanligare i Östeuropa än i resten av Europa, under 350 CD4-celler 58 % i Östeuropa jämfört med 47 % i EU/EEA. Trots detta är andelen mycket sena diagnoser hos personer med mindre än 200 CD4-celler 20 % både i EU och i Östeuropa. Till detta måste också beaktas att i EU under 2014 hade en tredjedel av under 2014 diagnosticerade CD4-celler över 500 jämfört med en femtedel i Östeuropa.

Har detta ökande antal hivdiagnoser lett till ökande antal aids-diagnoser eller har framgångarna när det gäller hivbehandling lett till minskat antal aids-diagnoser. I Östeuropa har mängden aids-diagnoser ökat och behandlingsframgångarna har inte slagit igenom än. I Östeuropa nådde den spridning som förorsakades av sprutdelning sin höjdpunkt under början av 2000-talet. Nu har tillräckligt lång tid gått för att de som då smittades blir sjuka, om de inte fått en hivdiagnos i tid och fått behandling. Från 2005 till 2014 var ökningen i aids-diagnoser 143 % i hela regionen.

Dödsfall har i den östra regionen ökat med 55 % sedan 2005 men glädjande nog verkar en nedgång skett sedan 2012.

I den centrala regionen har aids-diagnoser också ökat men endast (!) med 25 % och numerärt var ökningen liten och, märk väl, i huvudsak bland heterosexuella.
Av den ovan beskrivna uppgången i hivdiagnoser bland MSM bland annat i detta område syns ännu inga spår i aids-statistiken.

I Västeuropa har både aids-diagnoser och hiv-relaterade dödsfall fortsatt att gå ner och blivit sällsynta. Detta beror på mer utbredd testning och behandling, på senare år mycket tidigare behandling efter hivdiagnos är tidigare. Endast ett aidsfall per 125 000-tusen invånare sågs, en 69-procentig nedgång sedan 2005.

Ökningen i antal hiv-fall i Östeuropa kan till viss del förklaras av ett fördubblat antal hivtester (i de länder som anger antal hivtester – dit hör inte Ryssland) under det senaste årtiondet, samtidigt som antal hivdiagnoser fördubblades.
I Centraleuropa ökade mängden tester endast med 26 % att jämföra med ökningen av hivdiagnoser i den regionen.

Migration och slutsatser
Ett mönster som ECDC fäster uppmärksamhet på är migranter, i första hand i EU/EEA. Under 2014 var 37 % av de personer som fick en ny hivdiagnos inte födda i det land där de fick sin diagnos. Detta gäller för mer än 50 % på Island, i UK, Norge, Irland, Frankrike och Sverige.

Endast 16 % av dessa diagnoser gällde emellertid personer från det subsahariska Afrika. Hivdiagnoser är nu mer vanliga bland personer som kommer från länder utan generellt hög prevalens, och då framför allt från länder i WHO:s europeiska region, med andra ord det område som hela rapporten ägnas åt.

Diskussion och kommentarer
Det här är en lång text och jag kommer inte att lägga till något utöver nedanstående:
I samband med att jag den 6 januari 2016 skulle lägga ut texten på Noaks Arks blogg sökte jag återigen efter rapporten på ECDC:s hemsida och finner den nu till skillnad från när jag skrev den här publicerade texten. Att arbeta igenom texten skulle ta ytterligare tid och jag hänvisar istället den intresserade till ECDC:s hemsida. Den som är intresserad nog att ägna tid åt rapporten ger god belöning.

 

Nästa blogginlägg, som jag lovar kommer att vara kortare än detta, skall publiceras om cirka två veckor. Det kan löna sig att se efter på bloggen dagarna efter den 20 januari.

Lars Moberg

Nya rekommendationer från WHO

AKTUELLT OM HIV

Nya rekommendationer från WHO

När påbörja behandling?
När vi nu under ett bra tag inte publicerat något material under den rubrik som står ovan det ni nu läser, kan man fråga sig: vad är aktuellt om hiv just nu? Nästa fråga blir med lätthet: Vad är viktigast i det som just nu är aktuellt om hiv? Mitt personliga svar på den senare frågan skulle troligen bli: viktigast är nog ändå de nygamla data om smittsamheten hos personer med effektiv behandling mot hiv, som vi fått besked om under se senaste två, tre åren. De insikter som dessa data leder till har ännu inte hunnit tränga igenom i vårt samhälle. Folkhälsomyndigheten har just påbörjat en informationskampanj för att hjälpa dessa insikter på traven att spridas i samhället. Det rör sig om ganska komplexa sammanhang som berörs och jag avstår från att ta upp detta idag. Jag har emellertid avsikten att ägna uppmärksamhet åt dessa ”nya” kunskaper vid ett senare tillfälle.

Istället väljer jag att ägna denna text åt något som i tid är högst aktuellt: nya rekommendationer från Världshälsoorganisationen (WHO).

Den 30 september 2015 publicerade WHO uppdaterade rekommendationer om när behandling mot hiv bör inledas samt även om något för svenska förhållanden nog så exotiskt och sällsynt, nämligen PrEP. Vad detta begrepp står för kommer att förklaras längre fram i denna text.

WHO rekommenderar antiretroviral behandling (ART), dvs behandling för hivinfektion, till alla känt hivpositiva oavsett deras antal CD4-celler (T-hjälparceller). WHO bedömer att om dessa rekommendationer snabbt skulle följas världen runt skulle de förhindra 21 miljoner dödsfall under de närmaste femton åren och förebygga 28 miljoner nya fall av hivsmitta fram till 2030.

Dessa nya rekommendationer från WHO gäller alla vuxna, spädbarn, barn, ungdomar, tonåringar och havande kvinnor med hiv. Personer som har ett av hiv påverkat immunförsvar eller som uppvisar kliniska symtom på aids, dvs symtom på en avancerad immunbrist, bör prioriteras för behandling. Dessa rekommendationer bygger bland annat på den stora START-studien som visade nyttan av tidigt insatt ART.

PrEP
PrEP står för pre-expositionsprofylax: pre betyder före, exposition i det här sammanhanget att man förväntas utsättas för möjlig hivsmitta, profylax betyder skydd. Jämför med det mer bekanta PEP=postexpositionsprofylax som ges så snart som möjligt efter en tillräckligt stor risk för smitta med hiv.

Den form av PrEP som WHO rekommenderar är en tablett-behandling som kan förebygga hivinfektion hos personer med hög risk för hiv. WHO anger inte vilken behandlingskombination – i regel ges två olika läkemedel med effekt mot hiv – som man rekommenderar. Gileads kombinationstablett Truvada som väl idag kan kallas en hörnsten i hivbehandling är den mest studerade formen av PrEP. Truvada är också den enda variant av PrEP som är godkänd av den amerikanske Food and Drug Administration (USA:s Läkemedelsverk). En stor internationell studie iPrEx visade en 92-procentig minskning av risken för hiv hos män som har sex med män (MSM) som i blodet hade blodnivåer av de båda läkemedlen som antydde ett regelbundet intag av Truvada.

De nyaste större studierna av PrEP är en engelsk: Proud, där Truvada gavs med en tablett dagligen, och en fransk, Ipergai, där Truvada togs ”vid behov” före och efter sex. Vilken dosering som användes kommer att framgå då jag inom kort behandlar dessa båda studier. Båda studierna visade en skyddseffekt i de studerade grupperna på 86 procent.

WHO rekommenderar inte PrEP till alla MSM. Utan till män med ”substantial risk” som WHO formulerar det nu och även tidigare har gjort. Men de nya rekommendationerna omfattar även andra grupper än MSM: så även heterosexuella män och kvinnor som har en obehandlad hivpositiv partner och andra som kan förmodas ha en risk för hiv som ligger högre än 3 per 100 personår.

Kommentar och diskussion
Huvuddelen av den information som texten ovan bygger på finns på webbsajten www.aidsmap.com och den är publicerad där i samarbete med “hivandhepatitis.com”, vars webbsajt jag nu inte kan återfinna på internet.

Det som här följer utgörs av mina egna kommentarer.

Att behandling till alla med hiv bör erbjudas så snart diagnosen hivinfektion är säkerställd är för mig numera ganska självklart. Det var det inte för tio år sedan eller längre tillbaka i tiden. Någon gång mellan 1995 och 97 fick vi tillgång till verkligt effektiv behandling. Två årtal anger jag av följande skäl. Först under åren 1995 till 97 blev kombinationsbehandling med två eller framför allt tre olika läkemedel med effekt mot hiv allmänt känd behandlingsrekommendation. Även tidigare hade en del läkare – bland annat jag själv från 1992 efter den internationella Aids-konferensen i Amsterdam samma år (och även en del kolleger) börjat ge tidigare obehandlade patienter behandling med två eller tre mediciner, vilket innebar att man använde en kombination av alla de läkemedel eller nästan alla, som vi hade att tillgå. Detta gav en större och framför allt mycket långvarigare förbättring av immunförsvaret mätt med CD4-celler än behandling med endast ett läkemedel. Tidigare obehandlade personer nämner jag därför att lägga till ytterligare ett läkemedel till den monoterapi (=behandling med ett enda läkemedel med effekt mot hiv) som patienten redan stod på i regel var meningslöst eftersom mer eller mindre total resistens hade uppstått mot tidigare given behandling redan efter några månaders eller års behandling. Men enskilda läkares initiativ innebar endast att ett relativt fåtal patienter fick förmånen att behandlas med en kombination av två eller i regel tre hivläkemedel redan från sin behandlingsstart. Det som sedan under åren 95-97 gjorde skillnad var att vi fick fler och efter hand allt mindre biverkningsgivande mediciner och att vi fick behandlingsrekommendationer som efterhand förmådde alla hivbehandlande läkare att använda kombinationshandling med flera läkemedel mot hiv. Det är bland annat därför som jag gör så stor sak av WHO:s nya rekommendationer om ART till alla som är diagnosticerade med hiv. Först när behandling verkligen ges till dem gör behandlingen nytta men utan denna övergripande rekommendation skulle de inte få behandling.

Också på 90-talets mitt tog det viss tid innan behandlingsrekommendationer uppdaterades och efterlevdes, något som vi säkert kommer att se också vad det gäller de nya rekommendationerna från WHO. För att tidig behandling skall vara aktuell måste man också veta att man har tillgång till mediciner som både är effektiva och saknar i varje fall allvarliga biverkningar. Jag tror att vi har det i vår del av världen men inte med säkerhet överallt.

Inte ens i Sverige har alla hivpositiva personer fått erbjudande om behandling men förhoppningsvis kommer de att få det nu.

Om de nya behandlingsrekommendationerna förmodligen inte är kontroversiella kan man säkert förvänta sig att WHO:s PrEP-rekommendationer kan vara kontroversiella, inte minst i Sverige.
Jag kommer inte ta upp en diskussion om PrEP här och nu. Snart nog kommer jag att ingående presentera de båda ovan nämnda studierna, PROUD och (förmodligen också) IPERGAI och i det sammanhanget också diskutera det vettiga i PrEP.

Lars Moberg